Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. № 108н
Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)
В  
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
Сведения о заявителе *
1.						
	(Фамилия)		(Имя)		(Отчество)	
2. Адрес места жительства:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, поселок, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира)	

Телефон (с указанием кода)		

Адрес электронной почты		
3. Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа  

серия		номер		
кем и когда выдан  

дата и место рождения  

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию  

4.2. Регистрационный номер  

4.3. Дата государственной регистрации  
(Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа  

5.2. Наименование органа, выдавшего документ  

5.3. Номер документа  

5.4. Дата выдачи документа  
(Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
(Число, месяц, год или “бессрочно”**)
6. Основной вид деятельности  

Код по ОКВЭД  
(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)
7. Адрес места осуществления деятельности:
		
(Почтовый индекс)	(Субъект Российской Федерации)	

(Город, область, иной населенный пункт)	(Улица/переулок/проспект)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира, офис)	

Телефон (с указанием кода)		
8. Код по ОКДП  

9. Состоит на налоговом учете в  
(Наименование налогового органа,

поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
(Идентификационный номер налогоплательщика)
10. Счет в кредитной организации  
(Указывается номер счета)
в  
(Наименование банка)
БИК  

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования

Российской Федерации и		вручить/		направить ***	
мне первый экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
Подпись заявителя