На что следует обратить внимание, оценивая страховую программу?

1 июля 2010

2670

Страховщики, оставаясь на страже своих интересов, постоянно изобретают изощренные методы завлечения клиентов. Причем, не всегда честные методы. Это касается и процесса составления страховых программ.

Программа страхования. Общие положения. Структура

Программа страхования – основная часть договора страхования. Именно в ней страховщик регламентирует то, что будет, а что не будет оплачено страховой компанией при наступлении страхового случая. Типовая программа состоит из 4 основных разделов: определение страхового случая, описывающее страховые события, признаваемые стрховщиком; объем медицинской помощи, включенный в программу страхования, разъясняющий виды медицинской помощи, в том числе исследования и методы лечения, оплачиваемые страховщиком при наступлении страхового случая; порядок обращения в лечебное учреждение или способы получения медицинской помощи застрахованными; исключения из программы страхования, или не страховые события, не подлежащие оплате страховщиком. Каждый из разделов может содержать те или иные особенности, на которые следует обратить внимание при заключении договора страхования.

Раздел 1. Страховой случай

Страховой случай - это обращение застрахованного в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме и других несчастных случаях за получением помощи в период действия договора страхования. Страховым случаем чаще всего признаются острые заболевания и обострения хронических, травмы, отравления или иные состояния, требующие оказания медицинской помощи, патология беременности на ранних сроках и др. Далее каждый страховщик может либо расширить этот перечень, либо конкретизировать его по собственному усмотрению.

Раздел 2. Объем медицинской помощи

Стандартный объем медицинской помощи, включенный в страховую программу, содержит амбулаторно-поликлиническую и стоматологическую, скорую медицинскую, а также экстренную и плановую стационарную помощь. Это базовые виды, которые могут быть дополнены самыми разнообразными услугами: помощью на дому, услугами личных врачей и врачей офисов, профилактическим блоком (вакцинацией о гриппа или клещевого энцефалита, диспансерными обследованиями и т.п.), блоком промышленной медицины (профилактическими осмотрами, организацией здравпунктов на предприятиях и т.п.), реабилитационным или санаторно-курортным лечением, программами по ведению беременности и родовспоможению, дополнительным лекарственным обеспечением и т.п. Список возможностей практически программ страхования не исчерпаем. Рекомендуем вам, однако, не перегружать программу дополнительными услугами, а обратить внимание на полноту базовых видов помощи.

Проверьте, не имеется ли в описаниях медицинских услуг скрытых ограничений. Уточните, включены ли в программу услуги специалистов всех врачебных специальностей, а не только основных направлений медицины. Нет ли ограничений по тем или иным видам процедур, особенно в области физиотерапии (массажа, мануальной терапии и т.д.). Не ограничено ли обследование у узких специалистов, лабораторная и инструментальная диагностика несколькими процедурами. Частой уловкой страховщика является исключение из программ страхования тонкой дорогостоящей диагностики, например иммунологических исследований, компьютерной или ядерной магнитно-резонансной томографии. Сравните услуги, включенные в раздел « Объем медицинской помощи» с разделом «Исключения из программы страхования». Они не должны противоречить друг другу. Рекомендуем при оценке этих разделов воспользоваться услугами специалиста по страхованию или показать врачу.

Раздел 3. Способы доступа в ЛПУ

Раздел программы, регламентирующий, в каком порядке будут оказываться медицинские услуги застрахованным. Принято различать следующие виды доступа в лечебное учреждение (далее по тексту – ЛПУ):

Способ первый. Популярный в Москве и нелюбимый в регионах ПРЯМОЙ доступ в ЛПУ. В этом случае страховщик в начале действия договора направляет во все ЛПУ сети полный пофамильный список застрахованных, при необходимости каждый застрахованный также получает индивидуальные пропуска в больницы. При возникновении страхового случая застрахованные обращаются прямо в регистратуру лечебного учреждения, не ставя в известность страховщика. После оказания им медицинских услуг, лечебное учреждение выставляет страховщику счет, который тот оплачивает. Такой способ доступа применяется для оказания амбулаторной и стоматологической помощи. Он не характерен для организации помощи на дому, скорой и стационарной помощи. Введение в программу страхования такого рода доступа в ЛПУ приводит к значительному увеличению ее стоимости. В Москве это удобно, так как многие поликлиники имеют отдельные регистратуры для платных пациентов и готовы заранее записать вас на прием. В регионах такой уровень сервиса пока не развит, и при прямом доступе застрахованному часто приходится сидеть в обще очереди.

Способ второй. НЕПРЯМОЙ доступ в ЛПУ может быть организован как через медицинский пульт или филиал страховщика, так и через доверенного (личного) врача или врача офиса. В этом случае для получения медицинской помощи застрахованный должен позвонить на медицинский пульт, и его запишут на прием в выбранное им лечебное учреждение на удобное время. Также сотрудники пульта помогут дать рекомендации в случае, если застрахованный не знает, куда ему лучше обратиться за помощью или подсказать, где работают лучшие специалисты нужного профиля. Именно через пульт компании чаще всего организуется вызов скорой или экстренная или плановая госпитализация. Кроме того, такой вид доступа приводит к приличному снижению стоимости страховки.

Способ третий. Смешанный доступ в ЛПУ: сочетание первого и второго способов. Например, в одну из больниц застрахованные обращаются напрямую, а для того, чтобы записаться на прием в остальные ЛПУ сети, они должны обратиться на пульт страховщика. Удобно и недорого.

Раздел 4. Исключения из программы страхования

На наш взгляд, это самый важный раздел программы страхования, требующий особого внимания. Именно здесь страховщик декларирует все ограничения своей страховки: какие виды помощи, методы лечения и заболевания не будут оплачены в будущем. Обычно раздел состоит из двух частей: в первой описаны заболевания, синдромы и состояния, не являющиеся страховыми случаями, во второй - методы лечения, материалы и лекарственные средства, операции и манипуляции, не включенные в программу страхования.

Рекомендуем вам при оценке этой части программы воспользоваться услугами специалиста по страхованию, врача-эксперта или хотя бы человека, имеющего медицинское образование.

Классическими исключениями первого раздела (заболевания и состояния) являются онкологические, психические, тяжелые инфекционные и профессиональные заболевания, бесплодие, наследственные и системные болезни, пороки развития и врожденная патология (ДЦП и пр.), заболевания сосудов, сердца и нервной системы, требующие хирургического лечения, заболевания, требующие трансплантации органов и тканей, социально опасные болезни, такие как ВИЧ, туберкулез, венерические заболевания, и, как правило, финансируемые из средств государственного бюджета.

Частым исключением также будут заболевания, характеризующиеся длительным течением без ремиссий и ведущие к большому числу осложнений, такие как сахарный диабет, почечная и печеночная недостаточность, ревматические и обменные болезни. Неудивительно, что из-за своей дороговизны эти исключения встречаются в программах практически всех страховщиков. Страховая компания также вряд ли оплатит услуги, полученные по поводу хронических заболеваний вне стадии обострения, и большую часть профилактических мероприятий: различные скрининги, диспансерное наблюдение, иммунопрофилактику, а также медицинские услуги, не предписанные врачом.

Вам стоит обратить внимание на то, чтобы в исключения не попали такие состояния, как доброкачественные опухоли, грибковые заболевания, заболевания суставов, варикозная болезнь нижних конечностей, аллергические болезни, болезни кожи, а также другие часто встречающиеся заболевания, требующие длительного лечения.

Возможно, специфика работы вашего предприятия обуславливает высокую частоту определенных заболеваний (например, у лиц, занимающихся телемаркетингом или работающих в колл-центрах, часто поражаются голосовые связки, органы слуха и зрения). При этом не все такие заболевания можно отнести к профессиональным, что будет безусловным исключением в любой страховой программе. Уточните у страховщика, являются ли такие заболевания страховым случаем, чтобы избежать проблем в будущем...

Вторая группа исключений описывает непосредственно те манипуляции, вмешательства, операции, методы лечения и диагностики, расходные материалы и лекарственные средства, которые не предусмотрены программой страхования. Чаще всего это методы традиционной (народной) медицины, экспериментальные и не прошедшие государственную регистрацию и сертификацию методы и лекарственные средства, гомеопатия. методы хирургической коррекции остроты зрения и веса; хирургическое изменение пола; психотерапия и т.п.

Страховщики также не оплатят дорогостоящие операции на мозге и сосудах сердца, трансплантацию органов и тканей, протезирование (включая стоимость протезов), пластические и косметические операции, вмешательства, связанные контрацепцией и лечением бесплодия, диализ.

Оценивая этот раздел, проверьте, включены ли в вашу страховку тонкие методы диагностики: ЯМРТ и компьютерная томография, рентген с контрастом, в том числе ангио- и коронарография, иммунологические и аллергологические исследования

Убедитесь, что страховщик не забыл включить в программу страхования не только открытые, но и эндоскопические операции, что он оплатит дорогостоящие медикаменты и расходные материалы (костыли, контрастные вещества, дорогие антибиотики, инвалидные кресла и т.п.) в случае стационарного лечения. Проверьте, что сроки госпитализации не ограничены страховыми лимитами или количеством койко-дней (чтобы не оказаться на улице в острой фазе заболевания). Уточните, предусмотрены ли программой такие операции как стентирование или аорто-коронарное шунтирования, операции по поводу удаления межпозвоночных грыж и т.п. Убедитесь, что вам оплатят полную стоимость операции, включая и расходные материалы,

Не спешите. Внимательно прочитайте оба раздела. Избегайтесь любых скрытых лимитов в программах: от ограничения количества процедур по поводу того или иного заболевания до лимитов в абсолютных денежных единицах. Если вы встретите такие ограничения в своей программе, обязательно уточните у страховщика, что они означают, и почему нельзя удалить их из программы. Проконсультируйтесь у врача, чем это может грозить.

Не пугайтесь фраз «по медицинским показаниям» или «по согласованию со страховщиком», которые страховщики вносят в программы, часто это связано с трудоемкостью организации или небольшой потребностью в данном виде услуг. Это благоприятно отразится на стоимости вашей страховки, в то же время, вам всегда удастся получить необходимое тонкое исследование или попасть на сложную операцию, в случае если оно вам действительно показано.

Отдельное внимание уделите исключениям из стоматологической части страховки.

Обратите внимание, чтобы программа страхования не ограничивала количество зубов, подлежащих лечению в период действия страховки, а также на то, какими материалами будут пользоваться стоматологи при лечении зубов. Желательно, чтобы программа страхования предусматривала использование как химио-, так и светоотверждаемые материалы при постановке пломб.
Типовыми исключениями из программы будут услуги по подготовке к протезированию и само протезирование, косметическая и профилактическая стоматология, ортодонтическое и ортопедическое лечение зубов, хирургические методы лечения пародонтоза..
Качественная зубная страховка, тем не менее, должна предусматривать профилактическую помощь, такую как снятие зубного налета или покрытие зубов фторлаком, лечение начальных форм заболеваний пародонта, стоматитов и гингивитов, любые современные методы обезболивания и диагностики (например, проведение ортопантомографии, применение термафиллов при пломбировании каналов или кофердама при постановке пломб) и многое другое. При покупке стоматологической программы рекомендуем вам также воспользоваться консультацией специалиста.

Совокупная оценка всех разделов исключений и даст вам полное представление о том, на что вы действительно можете рассчитывать после покупки страховки.

Раздел 5. Страховые суммы

В отличие от других видов страхования в ДМС страховая сумма не имеет большого значения: практически любой страховщик сможет предложить вам очень высокие страховые суммы, т.к. страховые тарифы в ДМС рассчитываются с учетом совсем других факторов.

Главное, при определении размера страховой суммы, обратите внимание на скрытые лимиты: бывает, что указанная в договоре общая страховая сумма очень велика, но в действительности на ключевые виды помощи или отдельные услуги могут быть установлены очень низкие лимиты ответственности, которые будут быстро исчерпаны. Например, во многих страховках есть ограничения по числу пролеченных за срок страхования зубов, либо страховая сумма по стоматологии лимитирована всего несколькими тысячами рублей, что позволит вылечить всего пару зубов. Постарайтесь убрать из договора любые лимиты и ограничения в пределах общей страховой суммы.

Раздел 6. Бонусы и дополнительные опции

Каждый страховщик знает: хороший бонус – это хорошо оплаченный бонус. Вам следует знать, что обычно то, что страховая компания предлагает вам в качестве якобы бесплатных дополнительных опций, полностью или частично включено в стоимость страховой программы. Это могут быть, к примеру, оплата беременности или родов, бесплатная годовая страховка для выезжающих за рубеж или страхование жизни от несчастного случая, страхование родственников или другие страховые услуги. Подумайте, действительно ли вы и ваши сотрудники нуждаются в таких бонусах, и стоит ли их оплачивать?

Игорь Тищинко - заместитель генерального директора ООО "Добровольный Медицинский Союз"

Вам может быть интересно